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　　以下の維持年金納付を申し込みます。
　　登録番号：（例：実用新案登録第９９９９９９９号または特許第９９９９９９９号）
　　次回納付年分：（例：第４年分、複数年分を納付する場合は第４年から第６年分）
　　権利者：（例：特許　太郎）

　　郵便番号：

　　住所：

　　電話番号：
　　ご担当者：

　　連絡事項：

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